Association de défense des usagers du syndicat intercommunal des eaux des coteaux du Touch
26 Novembre 2012
Association de défense des usagers du syndicat intercommunal des eaux des coteaux du Touch
Fiche individuelle de renseignements •
Nom/Prénom:………………………………………………………………………. •
Adresse postale:……………………………………………………………………. •
Adresse e-mail:……………………………Tél fixe/portable:………………….
Bref exposé des incidents constatés chez vous (nature de la fuite, cause de la fuite, présence de racine, cailloux, mouvement de terrain…ou fissure sur le tuyau…) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Date du ou des incidents :………………………………………………………
• Comment avez-vous détecté la fuite d’eau :………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Nombre d’incidents :……………Année (s)…………………………………….
• Volume d’eau perdue :…………..M3
• Coût Total des réparations :…………€
• Prise en charge par votre assurance : NON - OUI (si OUI, quel type d’assurance): ………………………………………………………………………...
• Avez-vous bénéficié de dégrèvements sur vos factures : OUI NON
• Si OUI de quel organisme :………………………………………………………..
• SI NON, pourquoi : non demandé, demande en cours car fuite intervenue après le relevé annuel de compteur, autre.
• Montant du dégrèvement :……………€
• Avez-vous bénéficié d’un échéancier de paiement :…………………………. Caractéristiques techniques de votre installation
• Date de construction de votre habitation :…………………………………….
• Nature du tuyau d’eau : Noir Noir à bandes de couleur bleue
• Aviez-vous avant l’incident un réducteur de pression : OUI NON
• Après l’incident avez-vous posé un réducteur de pression : OUI NON De la part de la commune ou du syndicat intercommunal
Avez-vous bénéficié d’information : OUI NON ou d’aide : OUI NON
Fiche à retourner par e-mail ou courrier ou encore à glisser dans la boîte aux lettres à :
Madame REMBES Christiane, 667 chemin du Bartas, 31470 Saint-Lys,
e-mail : touchpasamoneau@netcourrier.com